赔偿协议书

赔偿协议书(精选15篇)

　　在发展不断提速的社会中，协议使用的频率越来越高，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，以下是小编为大家收集的赔偿协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

赔偿协议书1

　　甲方（出租方）：_____；身份证号：_____

　　乙方（承租方）：_____；身份证号：_____

　　甲方为位于江西省九江市_____区_____街_____小区_____单元_____室房屋的出租方，乙方为该房屋的承租方。20xx年月_____日乙方因用电不慎发生火灾事故，造成甲方房屋及相关财产损失如下：

　　房屋损失：

　　装修损失：

　　家具损失：

　　家电损失：

　　其他物品损失：

　　应承担的邻居所受损失：

　　共计_____项，折合人民币_____元。

　　火灾经消防队控制现无大碍，为妥善解决甲方因火灾所受损失事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、火灾所发生的所有损失全部由乙方承担，其中以现金形式予以赔偿的金额为：_____。

　　由乙方在_____年_____月_____日之前以现金方式一次向甲方全部付清，逾期按每天全部损失金额的予以罚息。

　　2、房屋需恢复原状部分的损失为：应由乙方在_____年_____月_____日之前开始维修并须在_____年_____月_____日之前完成恢复原状的维修工程，逾期按_____进行处罚。

　　3、如因本次火灾造成邻居损失的，应由乙方负责全部赔偿，乙方须在邻居提起赔偿要求30日内妥善处理完毕，并将处理结果告知甲方，如乙方未能及时处理，甲方有权代邻居进行追讨。

　　4、本协议执行过程中如双方发生争议，应协商解决，协商不成，由原告方向房屋所在地法院提起诉讼。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签字：_____乙方签字：_____

　　日期：_____日期：_____

赔偿协议书2

　　甲方：____公司

　　乙方：___(女，身份证号码：___________)

　　于____年____月____日在甲方经营的____景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥4,000.00元)。

　　三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

　　甲方：____公司(盖章)乙方：____

　　日期：____年____月____日

赔偿协议书3

　　甲方：______________________身份证号码：_________________________________

　　乙方：______________________身份证号码：_________________________________

　　因甲方________________________，致____________受伤。____________受伤较重，在____________医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，____________已基本康复。

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在____________医院治疗的医疗费用____________元(大写：________________元整)由乙方支付。

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币____________元。(大写：________________元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。

　　九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

　　甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_________________________________

　　联系电话：______________________________联系电话：__________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

赔偿协议书4

　　甲方：

　　1、___________，___________之子。

　　2、___________，___________之夫。身份证号码：___________。

　　3、____________，___________之母。

　　乙方：__有限责任公司

　　法定代表人：___________，职务：__。

　　丙方：___________，身份证号码：___________。

　　甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

　　二、赔偿金额：

　　乙方向甲方之____________支付赔偿金壹万元；向甲方之____________、____________支付赔偿金___________元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限：

　　___________年___________月___________日前支付___________全部赔偿金壹万元，支付___________、____________部分赔偿金伍万元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部赔偿金___________元。

　　三、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

　　四、担保条款：

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

　　甲方签字：___________

　　时间：

　　乙方签字盖章：___________

　　时间：

　　丙方签字：___________

　　时间：

赔偿协议书5

　　合同编号：132856

　　甲方：XXX（赔偿人姓名）

　　乙方：XXX（受偿人姓名）

　　甲乙双方就发生于________年____月____日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：

　　一、就此事，甲向乙赔偿人民币XXXXXX元（大写），其中包括：

　　医疗费：XXXX元，误工费：XXXX元，护理费：XXXX元，住院伙食补助费：XXX元，交通费：XXX元，伤残赔偿金：XXXXX元，被扶养人生活费：XXXXX元，后续治疗费：XXXX元。

　　二、以上赔偿，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付给乙方。

　　三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。

　　四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。

　　五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方（签字）乙方（签字）

　　________年____月____日

赔偿协议书6

　　甲方：________________，_______族，住址：______________，身份证号______________ 。电话 ______________。

　　乙方：_____________有限公司，注册地址_____________________，法定代表人______________，联系电话______________ 。

　　甲方在乙方处工作， _____年 _____月 _____日至 _____年 _____月 _____日甲方未给乙方缴纳社保，事发后甲乙双方进行了充分沟通，现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：__________

　　一、 乙方自愿向甲方支付社保赔偿款共计 _____元(大写：__________ )。此赔偿数额是 _____年 _____月 _____日至 _____年 _____月 _____日甲方应该给乙方缴纳的社保数额。

　　二、 支付方式

　　1、自本协议签定之日起 _____日内，乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项;

　　2、乙方应将赔偿款转账至甲方指定账户：__________银行卡号：______________________________，开户行：_______________________________。

　　三、 本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

　　四、 本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

　　六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

赔偿协议书7

　　甲方(单位)：

　　乙方(雇员)： 身份证号：

　　乙方于20xx年10 月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年3 月28 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

　　2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 60000 元(大写： 陆万元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方(手印)签字： 乙方(手印)签字：

　　中间人签字：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

赔偿协议书8

　　甲方：______________________________________

　　乙方：______________________________________

　　乙方于____________年____________月____________日在工作期间不慎发生伤害事故，________________________。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。____________年____________月____________日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方____________年____________月____________日签订的赔偿协议。

　　2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写：人民币__________________元整)，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

　　3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____________元(大写：__________________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式____________份，甲乙双方与中间人各执____________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_________________________________

　　联系电话：______________________________联系电话：__________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

赔偿协议书9

　　甲方：

　　乙方：身份证号：

　　乙方本人向甲方提出解除劳动合同，双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定，本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用，达成以下协议：

　　一、甲乙双方自签订本协议后，解除双方劳动关系。

　　二、在签订本协议后，甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币柒万元（70000元）。

　　三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的权利。

　　四、签订本协议后，双方再无权利义务关系，乙方不得再向甲方主张任何费用，也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。

　　五、甲乙双方均已了解协议的内容，双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。

　　六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

赔偿协议书10

　　甲方：

　　乙方：身份证号：电话：

　　鉴于：

　　年月日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：

　　一、除甲方已向乙方垫付的上述医疗费以外，本协议签订后，甲方再向乙方一次性补偿元（大写：元整），包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用，

　　二、上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利；否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。

　　三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。

　　四、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力；本协议自双方签字后生效。

　　双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。

　　甲方（盖章）：乙方（签字捺印）：

　　xx年xx月xx日xx年xx月xx日

　　附：乙方身份证复印件

赔偿协议书11

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日时分许，在经双方协商一致，甲方对乙方进行道义上的赔偿处理。现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

　　二、付款时间及办法(含有关条件)：

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行分配、处理，其分配、处理的方式后果与甲方无关。

　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就乙方受伤害一事向甲方要求其他任何费用或称担任何责任。

　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

　　九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　十、其它：

　　甲方：(签字)盖章乙方：(签字)见证人：(签字)

　　年月日

赔偿协议书12

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx

　　经双方协商一致，现（甲方）与(乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿乙方xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日，共月工资、精神抚慰金、退回入职按金等合计元整。

　　二、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

　　四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　五、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金 元整。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议。

　　九、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

　　甲方： 乙方： 见证人：

　　xxxx年xx月xx日

赔偿协议书13

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙双方于_________年_________月_________日签订《箱式变电站购货合同》，约定由乙方向甲方提供包含型号为_________变压器在内的箱式变电站，由于乙方现提供的型号与原合同约定不符，且未按规定在高压开关安装联动隔离板，导致该变电站经供电局两次验收均不合格。为了妥善解决相关事宜，减少乙方因此而造成的损失，经甲、乙双方协商，达成如下协议：

　　第一条 关于变压器型号的问题：

　　甲方接受乙方已安装的型号为_________的变压器，但附有如下条件：

　　1．乙方必须保证该箱式变电站的质量优良，能够正常使用，保证该产品在本协议签订后能够一次通过供电局的验收并合格，否则，甲方有权拆除已安装的箱式变电站，另行购买其他产品安装使用，除所造成的一切损失由乙方承担，乙方还需赔偿甲方双倍于合同金额的`赔偿金。

　　2．自验收合格之日起一年内，如该产品出现质量问题，甲方有权退货，乙方应承担由此造成的一切损失，并赔偿甲方双倍于合同金额的赔偿金。

　　3．本产品的保修执行原合同第六条的规定，在保修期内收到甲方通知后2小时内必须派员维修，如经通知未派员或未及时派员维修达十次以上，甲方仍有权退货，乙方应承担由此造成的一切损失。

　　第二条 关于赔偿问题：

　　由于该变压器二次验收未能通过，乙方同意赔偿甲方：

　　1．临时增加的电线等费用：_________元。

　　2．使用临时变压器造成的电费价差：_________元（自_________年_____月_____日计至_________月_____日，_____月____日至验收通过并通电所发生的差价另计）。

　　3．因验收不合格所产生的验收费用由乙方承担（不合格的原因是乙方过错造成的），凭供电局验收费单据支付。但最后一次验收合格所需费用不由乙方承担。

　　第三条 争议的解决

　　本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　第四条 其他

　　本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。 本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方（盖章）：_________

　　乙方（盖章）：_________

　　代表人（签字）：_______

　　代表人（签字）：_______

　　_________年____月____日 _________年____月____日

赔偿协议书14

　　赔偿义务人(甲方)：张xx，

　　身份证号：________

　　赔偿权利人(乙方)：李xx，

　　身份证号：________

　　全权委托代理人：_______，身份证号：________(与乙方直系亲属关系)。

　　20xx年x月x日x时x分，乙方李xx驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方张xx驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞，导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故，xx县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定，张xx对过错行为负此事故的主要责任，李xx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(￥________元)整，本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元(￥________元)整。

　　二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险，由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利，所得赔偿款全部归乙方所有。

　　三、本协议签订后，本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。

　　四、本协议订立生效后，乙向有关司法机关出具谅解书。

　　五、本协议经双方当事人签字后生效。

　　六、本协议一式三份，双方各持一份，公安机关备案一份。

　　赔偿义务人(甲方)：________赔偿权利人(乙方)：________

　　见证人：________

　　20____年9月11日

赔偿协议书15

　　协议人：

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于 年 月 日在 甲 处借数码相机使用，后通过公司的老板归还，但甲方发现自己存在数码相机里的个人资料全部丢失，因为资料对甲方特别重要，里面是甲方存的个人简历、照片等资料，乙方对甲方的经济造成损失，甲、乙双方对此事实予以确认。根据《中华人民共和国民法通则》第八十五条第一款之规定，乙方应依法承担民事责任。

　　经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。

　　乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币： 元。

　　乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为 。

　　本协议一式二份，甲、乙各执一份。

　　其他责任：乙方支付上述款项后甲方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

　　协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。

　　本协议自甲、乙双方签字之日起生效。

　　甲方：（签字） 乙方：（签字）

　　代理人：（签字） 代理人：（签字）

　　见证人：（签字）

　　代理人声明：

　　本人已仔细阅读过本协议内容，并自愿签署本声明。

　　本人受乙方委托，代表乙方签定本协议，本人对该代理行为负责。

　　本人保证本声明是本人真实意思的表示。

　　代理人签字：

　　年 月 日 年 月 日