施工安全协议书

施工安全协议书八篇

　　在生活中，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，以下是小编整理的施工安全协议书8篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

施工安全协议书 篇1

　　为了加强管理，增强安全意识，自我保护意识，不发生死亡事故，工伤事故，火灾险情，特制定此协议：

　　1、各施工队所属各工种，要认真学习，严格遵守执行安全技术操作规程，模范遵守安全生产规章制度。

　　2、积极参加各种安全活动，认真执行安全交底，不违章作业，服务安全人员的指导，施工人员进入施工现场，必须配戴安全帽。

　　3、发扬团结友爱精神，在安全生产方面做到互相帮助，互相监督，对新工人要做好进场三级安全教育。

　　4、对不安全的作业要积极提出意见，并有权拒绝违章指令。

　　5、保证此项目不发生死亡事故、工伤事故、火灾事故及治安交通事故。

　　6、如发生死亡和交通事故后，应立即保护好现场，立即上报，协助有关上级部门搞好调查。

　　7、施工现场必须有负责人在现场负责安全施工，以便处理突发事件。

　　8、严禁施工人员酒后作业。

　　9、对特殊工种施工作业人员必须持证上岗，如无证者严禁施工作业。

　　10、施工现场禁止吸烟，不赤臂，不穿拖鞋施工。

　　11、施工现场不随便乱动电器设备，不乱拉乱接电线，工作需要时找领导或专业技术人员，不得乱动消防设施、消防器材及材料。

　　12、不参加，不打架斗殴，不吸毒、不酗酒闹事。

　　有下列情形，根据具体情况对当事人进行处罚：

　　1、施工现场偷盗行为，按偷盗物价格的2倍进行处罚；

　　2、管理人员进入施工现场有违章行为，处以2倍罚款；

　　3、不服从现场管理规定，一星期内累计三次者，将开除此工地。

　　建设单位： 施工单位：

　　签字： 签字：

　　年 月 日 年 月 日

施工安全协议书 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　工程项目：

　　为加强合作意识，明确责任，本着“安全第一，预防为主”的目的，让安全隐患消灭在萌芽中.经甲、乙双方协商，签订如下合同：

　　一、甲方安全责任

　　1、甲方不得对从事建设活动的勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规的要求。

　　2、甲方不得暗示或明示乙方使用不符合安全法规要求的机械设备、设施等。

　　3、进场施工作业前对乙方项目负责人进行安全事项交底。

　　4、监督检查乙方的安全施工作业情况，对违法乱纪现象按甲方单位安全检查考核细则规定进行违规执罚。因乙方严重违规施工作业而影响甲方正常生产时，有权停止其施工作业至整改验收合格为止。

　　二、乙方安全责任

　　1、乙方要根据《施工现场安全管理制度》做好各项安全工作。

　　2、乙方的特种作业人员要依照《特种作业人员持证上岗管理制度》做好安全工作。

　　3、施工中，乙方因操作不当人为造成的事故，由乙方负全责。甲方有权制止乙方的违章指挥和违章作业。乙方如不依照甲方提出的各项安全管理制度具体操作，甲方有权终止合同。

　　4、施工中，如因不可预知或自然灾害发生，乙方负责对现场的紧急救险和处理，保护好现场，并立即启动应急预案。

　　5、乙方要保证定期开展对员工的安全活动及安全检查工作。

　　6、乙方要做好现场工种的安全防护用具工作。

　　7、在出现安全隐患时，乙方要及时予以排除。

　　8、未尽事宜，双方协商解决。

　　三、该合同一式两份，甲乙双方各持一份。签字之日起生效，工程终止后本协议即告终止。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

施工安全协议书 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方中标的青龙小学校安工程围墙建设必须要在一年内完工，甲方在学校工作日也要照常施工，这也就给全体师生带来了安全隐患。但本着安全为上，施工先行的宗旨。考虑到双方的切身利益，遵循平等、自愿原则。经双方协商一致，达成如下协议：

　　1、乙方提供给甲方的施工场地，甲方必须用栅栏隔离，做到施工工地与学生活动区域完全隔开。甲方安检员要及时做好巡视工作，防止学生误入施工场地造成意外伤害。

　　2、甲方施工用电器设备必须要做到工作正常，不留安全隐患。施工用电的电线必须要做到挑起高架，防止漏电情况的出现而危及师生生命安全。在甲方停工时必须要做到水、电断路不留安全隐患。

　　3、甲方运输材料的车辆在进出校园时，如遇学生活动时间。甲方要及时于我校的保安和当天的值日教师联系。排除一切的安全隐患才能进入校园。坚决做到有隐患不进校园。

　　4、甲方必须做好施工工人的安全保护工作，排除一切影响施工安全的隐患。做到工人高兴上班、平安回家。

　　5、乙方为保障甲方的施工安全，要做到在教师会上和班主任工作会上进行安全责任的工作安排。要求班主任做好学生的安全教育，同时

　　要求当班的值日教师切实做好安全巡视工作，严防意外伤害。

　　6、甲方的施工安全责任由甲方单独承担。

　　7、如遇到乙方师生的安全伤害责任，如能协商，由三方协商（甲方、乙方、被伤害方）解决；如协商不一致诉诸仲裁或法律途径解决。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方负责人签字： 乙方负责人签字： (单位印鉴)

　　（单位印鉴）

施工安全协议书 篇4

　　承租方：（甲方）：

　　出租方：（乙方）：

　　甲方承租乙方的 设备，为了明确双方的安全责任，确保施工安全，保证员工和其他所有雇员在工程建设过程中人身健康安全，预防发生各类施工设备安全事故，实现安全无事故的目标。依据《中华人民共和国建筑法》、国务院《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、建设部《建筑起重机械安全监督管理规定》及有关法律、法规、规定签订本协议书。经双方签字盖章后生效，与承租合同具有同等法律效力，双方应认真履行。

　　1承租方的安全责任

　　1.1未能提供符合施工设备安拆、使用的场地（如附近有高压线、障碍物等）所造成事故由承租方负责。

　　1.2未能提供合格的升降机、施工电梯、塔机等施工设备基础而造成的事故由承租方负责。

　　1.3在升降机、施工电梯、塔机等施工设备安拆过程中，未能提供安全防护措施（如拉警戒线、警示标语等）而造成事故的由承租方负责。

　　1.4设备操作人员（是承租方聘用的）违章指挥、违章操作而造成的事故由承租方负责。

　　1.5设备操作人员（是承租方聘用的）需持证上岗而未持证上岗或已过期失效操作所造成的事故由承租方负责。

　　1.6升降机、施工电梯、塔机安装后未经有资质单位检验并出具安全检测合格证的而承租方强行使用，所造成的事故由承租方负责。

　　1.7承租方在工作时间外安排使用或变更设备操作人员、指挥人员造成的事故由承租方负责。

　　2出租方的安全责任

　　2.1出租方未能提供符合现行国家标准的施工设备而造成的事故全部由出租方负责。

　　2.2升降机、施工电梯、塔机等施工设备安装后未经有资质单位检验并出具安全检测合格证而使用的，或未经过承租方进行联合验收的而使用，所造成的事故由出租方负责。

　　2.3由于施工设备本身质量问题而造成的事故由出租方负责。

　　2.4提供的升降机、施工电梯、塔机等施工设备安拆方案、安拆应急预案未经承租方审核及项目监理单位同意而进行安拆所造成的事故由出租方负责。

　　2.5未能提供升降机、施工电梯、塔机等施工设备的生产许可证、制造监督证明、产品合格证而造成事故的'由出租方负责。

　　2.6未提供有升降机、施工电梯、塔机等施工设备的安拆资质单位进行安拆的而造成事故的由出租方负责。

　　2.7出租方对其出租的施工设备在安拆过程中由于安拆人员的失误所造成的事故由事故责任人及出租方负责。

　　2.8出租方对其出租的施工设备在安拆过程中未执行安拆方案、操作规程、工艺要求而造成的事故由出租方负责。

　　2.9使用施工设备过程中未按规定进行检查、紧固、保养、维修等而造成的事故由出租方负责。

　　2.10施工设备的安全装置未齐全、灵敏、可靠的而造成的事故由出租方负责。

　　2.11施工设备操作人员（是出租方配置的）违章操作、不服从指挥而造成的事故由操作人员负责。

　　2.12施工设备操作人员（是出租方配置的）不严格执行施工设备的安全操作规程及有关规定而造成的事故由操作人员负责。

　　2.13配置的安拆人员、操作人员未持证上岗或已过期失效所造成的事故由出租方负责。

　　2.14配置的指挥人员违章指挥而造成的事故由指挥人员负责。

　　2.15施工设备安拆单位或出租方未对安拆人员进行安全、技术交底而造成事故的由出租方负责

　　2.16出租方未对其所配置的人员进行安全教育、技能培训而造成事故的由出租方负责。

　　2.17出租方派来的设备维护人员在对设备进行维护过程中发生的事故由出租方负责。

　　2.18出租方对施工设备采取的安全技术措施、操作人员状态以及操作中的安全责任负责；如因出租方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本规定所列所属安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的，均由出租方承担所造成的经济损失及法律责任。

　　3违约责任

　　3.1凡遇上级或业主罚款，承租方将按上级或业主罚款额的双倍给予罚款。

　　3.2在安全检查中的罚款概由出租方及责任者全部承担。

　　3.3凡在施工区域外发生的治安案件责任及费用，概由出租方及责任者承担，承租方不付任何责任。

　　3.4凡违反有关规定的，按本协议书规定执行。

　　4本协议书自签字之日起至施工设备退场结束时有效。

　　5本协议书一式两份，出租、承租双方各一份，双方签字生效。本协议书作为施工设备租赁合同的附件，一同生效。

　　承租方：（章） 出租方：（章）

　　代表人： 代表人：

　　年 月 日 年 月 日

施工安全协议书 篇5

　　发包单位：

　　承包单位：

　　甲方将建筑工程项目委托乙方施工，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订建筑工程合同的同时，签订本协议，双方必须严格执行。

　　一、工程概述：

　　1、工程名称：

　　2、工程地址：

　　3、分包形式：

　　二、工程项目期限：

　　自 XX 年 月 日起开工至 XX 年 月 日止完工。

　　三、协议内容：

　　1、甲乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护、企业安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关安全生产以及劳动保护法规、条例、规定。

　　2、甲乙双方都应有安全管理组织体制，包括分管安全生产的领导，各级专职和兼职的安全员；应有各工种的安全操作规程，特种作业工人的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度。

　　3、甲乙双方在施工前要认真勘察现场：

　　（1）工程项目应由甲方编制施工组织设计；

　　（2）工程项目由乙方按甲方的要求自行编制施工组织设计，制订有针对性的安全技术措施，乙方必须严格按施工组织设计的要求施工。

　　4、甲乙双方的领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产意识和自我保护的能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度法规。

　　5、施工前，乙方应组织召开现场安全生产教育会议，并通知甲方委派有关人员出席会议。介绍施工中有关安全、防火等规章制度及要求，乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。

　　6、施工期间，乙方指派 同志负责本工程项目的有关安全、安全措施的落实以及防火工作等；甲方指派 同志负责联系予以协助督促乙方执行有关安全、安全措施以及防火等的落实情况。甲乙方双方应经常联系，进行项目安全检查等工作，共同预防事故发生。

　　7、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产管理的各类规定，接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产管理以及督促定期检查的义务，对于查出隐患，乙方必须限制整改。

　　8、在生产操作过程中的个人安全防护用品，由各方自理，甲乙双方都应督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品。

　　9、甲乙双方人员对各自所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患，立即停止施工，并由有关单位落实整改后方准施工。一经施工，就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中产生的后果自行负责。

　　10、由乙方提供的机械设备、脚手架等设备，在搭设、安装完毕提交使用前，甲方应会同乙方共同按规定验收，并做好验收及交付使用手续。严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果概由擅自使用方负责。

　　11、乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具等均应由乙方自备。如甲乙双方必须相互借用和租赁，应由双方有关人员办理借用租赁手续。借出方应保证借出的设备和工具符合安全要求，但借入方必须尽心检验。借入使用方一经接收，设备和工具的保管、维修以及在使用过程中发生的故障损坏遗失或造成伤亡事故均由借入使用方来承担责任，负责赔偿。

　　12、甲乙双方的人员，对施工现场的脚手架、各类安全防护措施、安全标志和警告牌等不得擅自拆除、更动。如确定需要拆除更动的，必须经工地施工负责人和甲乙双方指派的安全员的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人员，擅自拆除所造成的后果，均由该方人员及其单位负责承担。

　　13、特种作业必须执行国家制定的《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证；中、小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和持证操作；起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人，擅自操作使用电器、机械设备。

　　14、甲乙双方必须严格执行各项防火防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火。消防器材不准挪作他用，不准任意玩意，损坏偷盗。动用明火必须有三级动火审批手续，并制定防火监护人员，签发监护工作交底书，落实监护措施。焊工必须持有效证件上岗作业，严禁无证操作。生活设施内，严禁使用电炉，严禁使用碘钨灯照明取暖，烘烤衣服，不准私自拉接电线插座，不准躺在床上吸烟。电饭锅、电炒锅等电热器具应到指定的专间集中使用。

　　15、乙方需用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成后果均由肇事者单位负责。

　　16、遵循先订合同后施工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务。乙方应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均由有关方负责。

　　17、甲乙双方在施工中，应注意地下管线、障碍物及高低压架空线路的保护。甲方对地下管线和障碍物应详细交底。乙方应贯彻交底要求，如遇有情况，应及时向甲方和有关部门联系，采取保护措施。

　　18、乙方在签订建筑工程施工合同后，应自觉地办理从业人员的登记注册手续。

　　19、贯彻谁施工谁负责安全的原则，乙方人员在施工期间，造成伤亡、火警、火灾、机械等其它事故（包括由乙方责任造成甲方人员、他方人员、行人伤亡等），甲方有协助紧急抢救伤员的义务，乙方负责事故上报，经济赔偿及善后处理。事故的损失和善后处理费用，应按责任，协商解决。

　　20、其他：

　　（1）为认真落实安全管理等规定以及责任制方针，乙方需向甲方交纳安全风险保证金 元，以作为甲方对项目的安全监督检查和安全考评的奖罚。

　　（2）项目工程安全生产奖罚办法具体参照附件。

　　21、本协议经双方代表签字后盖章即生效：协议作为合同正本的附件一式四份，甲、乙方各执二份。

　　甲方代表人： 乙方法定代表人：

　　甲方安全负责人： 乙方安全责任人：

　　XX年 月 日

施工安全协议书 篇6

　　发包方（简称甲方）：

　　承包方（简称乙方）：

　　乙方承接甲方的工程项目施工，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方必须严格执行，在签订主合同的同时签订本协议。

　　一、承包工程项目：

　　1、工程项目名称：

　　2、工程地址：

　　3、承包范围：

　　4、承包方式：

　　二、工程项目期限：自 年 月 日起开工至 年 月 日结束。

　　三、协议内容：

　　1、乙方在签订承包主合同及本合同后，应自觉根据有关规定到区（县）各级劳动保护监察部门办理施工登记手续。

　　2、甲乙双方贯彻先订合同后施工的原则，超出合同范围施工须及时补签补充协议，甲方不得以任何理由指派乙方人员从事合同外的施工任务。乙方应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均由乙方负责。

　　3、乙方必须认真贯彻执行国家和上海市劳动局颁发的，关于劳动保护、安全生产、消防等操作规程条款的规定。

　　4、乙方必须建有工程施工安全管理组织体制，以及各种工种专职或者兼职的?安全专员，特种作业人员的审证考核制度，及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度。

　　5、乙方在施工前应组织召开管理人员、施工人员进行必要的安全生产教育，法制观念教育，加强和提高安全防范意识。

　　6、所有施工人员在施工期间必须严格执行和遵守现场甲方的安全生产防火管理条文规定，并接受甲方指派管理人员的日常管理督促、检查和指导，对于查出的隐患，乙方必须限期整改。

　　7、乙方使用的所有机械设备、配电箱、电动工具等必须符合国家安全检测标准。未经检验合格，违章操作使用所发生的人员伤亡和造成伤亡事故均由乙方负责承担和赔偿。

　　8、乙方人员对施工现场的脚手架、各种安全防护措施、安全标志和警告牌、不得擅自攀登，不得擅自拆除移动，未经许可擅自违反规定操作所造成的后果均由肇事者和乙方负责。

　　9、特种作业必须执行《国家特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证。严禁违章、无证操作。由于乙方工作人员不按规范操作，或者乙方私自任用不懂电器、机械设备的人违章作业所造成的一切后果由操作者和乙方负责。

　　10、乙方在施工过程中需要拖接电缆、电线、拖线板、配电箱等电器设施时应制定专职人员负责施工。特别是使用井架电梯时，须遵守现场安全规章制度，有专人负责开启。

　　11、乙方施工中离地登高作业须系好安全带，戴有安全帽，按规范做好安全防范措施。施工现场要做到六不准：不准高空抛物，不准随便大小便，不准抽烟，不准偷盗财物，不准乱倒垃圾，不准私自带外人进现场。

　　12、由于乙方责任造成人员伤亡事故，甲方有协助紧急抢救伤员的义务，乙方负责事故上报，事故的损失和善后处理费用由乙方负责。

　　13、本协议经双方代表签字后即生效。安全协议书作为合同正本附件一式三份，甲乙各持一份，一份留作备案。

　　甲方：乙方：

　　授权代表：授权代表：

　　日期：日期：

　　地址：乙方住所地：

　　邮编：邮编：

　　电话：电话：

施工安全协议书 篇7

　　为确保公司20xx年设备检修工作的顺利进行，保持工作现场良好的工作秩序和检修、施工的安全，甲方与乙方（各检修、施工外协单位）就保证安全生产和施工质量等事宜，经双方协商，签订本协议。

　　1、乙方应认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，在检修、施工前乙方安全负责人必须对本单位检修、施工人员进行安全教育，配齐相应安全防护设施，对其自身安全负全责；

　　2、乙方参加检修、施工的人员，必须熟知本系统、本工种、本岗位的安全技术规程，同时遵守甲方单位的有关安全制度和国家相关法律法规，并接受甲方的监督和管理；属特种作业的人员应具备相应的资质，持有效证件进行作业。

　　3、乙方使用电、气焊（割）、喷灯及在易燃、易爆区域使用电钻、砂轮等，可生产火焰、火花及炽热表面的临时性作业，均为动火作业，必须向甲方申请办理动火证，经甲方审批后才可施工；

　　4、乙方在动火施工期间必须设立监护人，监护人在作业中不准离开现场，当发现异常情况时应立即通知停止作业，及时联系有关人员采取措施，作业完成后，安排及时清理现场，并要会同各相关人员进行安全检查，确认无遗留火种，方可离开现场；

　　5、乙方施工现场的临时用电应接受甲方管理，电气设备、工具、线路必须由专职电工维护管理；

　　6、乙方进入有腐蚀性、窒息、易燃、易爆、有毒物料的设备或容器内作业时，必须穿戴适用的个人劳动防护用品、防毒器具，由乙方安排有救援能力的监护人做好监护工作。发现异常，立即停止作业，迅速撤出人员，并及时报告甲方；

　　7、乙方凡不适于高空作业的人员不得从事高空作业，高空作业人员必须系好安全带、戴好安全帽，随身携带的工具、零件、材料等必须装入工具袋，高空作业不应交叉进行；

　　8、乙方在其工作范围内由于乙方自身原因对甲方设备及人身安全造成损害的，由其引起的一切问题由乙方负责。

　　甲方： 乙方：

　　代表： 代表：

　　二○XX年六月二十五日

施工安全协议书 篇8

　　甲方： （以下简称甲方）身份证：

　　委托代理人：身份证：

　　乙方： （以下简称乙方）身份证：

　　委托代理人：身份证：

　　经甲乙双方协商本着互惠互利的原则，甲方聘用乙方，乙方在甲方生产及施工区域内进行工作，为保证人身及财产安全，安全施工，本着公平、公正及人道主义的原则，特签订如下安全协议：

　　1、经协商甲乙双方本着互惠互利的原则，有甲方帮助并保证乙方有良好的工作环境。

　　2、甲方提供住宿场所，乙方餐饮，由乙方自行安排，保证饮食安全，并尽量满足乙方工作人员的食宿要求。如有一些不正常的情况，甲方不承担任何责任。

　　3、乙方进驻工地后，需服从甲方现场管理人员的安排、调度，并且每周进行一次安全教育，做到防患于未然。所有进场人员必须佩戴安全帽，做到安全第一。甲方工作人员如发现乙方工作人员不佩戴安全帽，第一次罚款100元，第二次罚款500元，第三次罚款1000元并清理出施工现场。

　　4、乙方在施工过程中，注意周围的施工机械及危险物体、注意落石，如有危险或不安全因素，请迅速离开并到安全地方。如遇雨季，注意防汛，注意自身安全，如有安全隐患时，一定要以人为本。安全自保、责任自负；若出现安全意外，甲方不承担一切责任。

　　5、乙方施工人员及现场负责人员的安全均由乙方负责，如因有乙方人员在工作期间、上下班途中、夜不归宿及娱乐等原因发生的意外均由乙方自行承担，与甲方不发生任何关系。

　　6、乙方在施工现场或宿舍不得酗酒、打架斗殴、赌博，严格遵守甲方制订的作息时间及规章制度，如发生意外或违法违规事件，均有乙方自行承担，与甲方不发生任何关系。

　　7、乙方不容许带病工作，如有身体不适，请尽快就医，注意防暑，如有高血压心脏病等疾病者劝其注意。反之在工作期间发生任何意外，都有乙方负责，甲方不负任何责任。

　　8、乙方在工作或在施工现场临时休息期间，严禁玩水、玩火以及携带一些危险物品进入施工现场，如有发生，所造成的一切财产损失及人身意外，一切均由乙方负责。

　　9、施工现场不准赤身上岗，必须穿戴整齐，以做到文明施工，如有发现罚款300元。

　　10、乙方在休息期间尽量不要大声喧哗，以免影响别人休息，尽量保持个人卫生及宿舍干净整洁，讲究卫生，保持身体健康。

　　11、此协议一式二份，经双方签订之日起生效，具有法律效力，如有争议提请当地人民法院诉讼。(后附现场施工人员名单及身份证复印件)

　　甲方：（签字）乙方： （签字）

　　委托代理人：（签字）委托代理人： （签字）

　　年月日 年月日